노던 테리토리 검시관은 의료 실수로 인해 할머니 크리스틴 귀울라(Christine Guiula)가 사망했다고 밝혔습니다.

수술 도중과 수술 이후 의료진의 ‘비극적인’ 일련의 실수로 인해 48세 할머니가 사망한 것으로 검시관이 밝혔습니다.

2022년 3월 17일 로열 다윈 병원에서 크리스틴 굴라(Christine Guiula)의 사망으로 이어진 ‘비극의 연쇄’로 인해 검시관은 마취 규정 변경을 권고하게 되었습니다.

아넘랜드(Arnhem Land) 북동부 가푸위악(Gapuwiak)의 외딴 원주민 공동체 출신의 구이울라(Guiula)는 농양 제거 수술을 받은 후 노던 테리토리 검시관 엘리자베스 아미티지(Elisabeth Armitage)가 금요일에 결과를 발표한 후 사망했습니다.

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아미티지는 사망 원인이 수술 후 합병증과 부적절한 마취 반전으로 인한 저산소증이라고 밝혔다.

저산소증은 신체 조직에 충분한 산소가 공급되지 않는 경우입니다.

검시관은 “NT Health는 Guiula 씨의 죽음을 초래한 비극적인 실패의 연쇄에 대해 공개적으로 책임을 인정했습니다”라고 말했습니다.

NT Health는 Guiula 가족의 고통과 괴로움을 인정하고 그의 죽음에 대해 사과했습니다.

Guiula는 제2형 당뇨병, 만성 신장 질환, 류마티스 심장 질환을 앓고 있었으며 양쪽 다리가 무릎 아래 절단되었습니다.

Armitage는 NT Health가 치료 및 치료에서 오류를 확인했으며 오류가 반복되지 않도록 정책, 절차 및 교육을 업데이트했다고 말했습니다.

그들은 NT Health가 마취 중 모니터링에 대한 현행 지침을 준수하도록 권고하고, 신경근 차단제가 사용되는 경우 지속적인 모니터링을 의무화했습니다.

봉쇄 약물을 사용하여 Guiula의 근육을 일시적으로 마비시켰고 그녀의 기관에 인공 환기 튜브를 삽입했습니다.

조사 결과, 수술 중 마취제를 사용하도록 늦게 변경한 후 봉쇄 수준을 측정하는 모니터가 재보정되지 않은 것으로 나타났습니다.

모니터가 불완전한 신경근 역전을 보여주었을 때 의사들이 모니터가 부정확하다고 가정했을 때 이는 “재앙적인 연쇄”를 촉발했을 수 있습니다.

수술 후 Guiula의 상태는 더욱 악화되었고 완전한 호흡을 회복하기 위해 두 번째로 환기 튜브를 삽입하기로 결정되었습니다.

조사 결과 그녀의 기관에서 환기 튜브를 제거했을 때 근육 이완제 때문에 호흡이 억제되었을 가능성이 있다고 들었습니다.

또한 마취과 의사는 Guiula가 이산화탄소 농도를 측정하여 환자의 호흡을 모니터링하는 장치인 카프노그래프로 모니터링되고 있다고 생각한 것으로 나타났습니다.

그러나 마취 후 치료실에 사용되는 모니터는 카프노그래프가 아닌 흉부 확장 및 수축을 측정하는 모니터입니다.

카프노그래프가 해당 병동에서 일상적으로 사용되지 않았고 간호사가 이를 작동하는 데 익숙하지 않은 것으로 나타났습니다.

이후 간호사들은 사용법에 대한 교육을 받았습니다.

조사 결과 두 번째 환기 튜브 삽입이 식도에서 잘못된 위치에 있었던 것으로 나타났습니다.

수리되었지만 Guiula의 상태는 계속 악화되었습니다.

그녀는 휴대용 인공호흡기를 장착한 뒤 중환자실로 옮겨졌으나 혼수상태에 빠졌습니다.

그녀의 남편 웨슬리(Wesley)와 딸 맥신(Maxine), 샤론(Sharon)은 2주 후 그녀가 사망할 때까지 그녀의 침대 곁에 단골로 있었습니다.

검시관은 NT Health Institute에 의무적인 환자 모니터링 준수를 보장하고 마취 기록 유지를 개선하기 위해 마취 감사 일정을 계획할 것을 권장했습니다.

위기 상황에서 도움이 필요하면 Lifeline에 13 11 14번으로 전화하세요. 우울증에 대한 자세한 내용은 Beyond the Blue 1300224636번으로 문의하거나 GP, 지역 의료 전문가 또는 신뢰하는 사람에게 문의하세요.